내과적 3번신경마비vs외과적 3번신경마비
동공이 침범되었는가가 핵심이다. 동공 보존이면 허혈성(내과적), 동공 산동이면 동맥류(외과적) — 후교통동맥류는 응급이다.
5s5-Second Differentiation
| 감별 포인트 | 내과적 3번신경마비 | 외과적 3번신경마비 |
|---|---|---|
| 동공 | 보존 (정상 동공반응) | 침범 (산동, 대광반사 소실) |
| 원인 | 당뇨/고혈압 (미세혈관 허혈) | 후교통동맥류 (PComA aneurysm) |
| 통증 | 경미하거나 없음 | 심한 두통 동반 가능 |
| 영상 | MRI 정상 (필요 시 시행) | CTA/MRA에서 동맥류 확인 |
| 응급성 | 비응급, 경과관찰 | 신경외과 응급 |
언제 내과적 3번신경마비을(를) 더 의심?
50대 이상의 당뇨 또는 고혈압 환자가 갑자기 한쪽 눈꺼풀이 처지고 눈이 바깥아래로 돌아가 있으나, 동공 크기가 정상이고 대광반사가 보존되어 있다면 내과적(허혈성) 3번신경마비를 의심합니다. 미세혈관 허혈로 인해 신경 중심부의 운동섬유는 손상되지만, 바깥쪽에 위치한 동공운동 부교감 섬유는 보존되는 것이 기전입니다. 대부분 3개월 이내 자연 회복되므로 혈당/혈압 관리와 함께 경과관찰합니다.
언제 외과적 3번신경마비을(를) 더 의심?
어떤 나이에서든 제3신경마비와 함께 동공이 산동되어 있고 대광반사가 소실되어 있다면 후교통동맥류(PComA aneurysm)에 의한 외과적 3번신경마비를 반드시 배제해야 합니다. 동맥류가 3번신경을 직접 압박하면 신경 표면의 부교감 섬유가 먼저 손상되어 동공이 산동됩니다. 파열 전 경고 증상일 수 있으므로 즉시 CTA 또는 MRA를 시행하고, 신경외과/신경중재 의뢰가 필수입니다.
Side-by-Side 비교
| 항목 | 내과적 3번신경마비 | 외과적 3번신경마비 |
|---|---|---|
| 원인 | 당뇨, 고혈압에 의한 미세혈관 허혈 | 후교통동맥류(PComA), 종양, 외상, uncal herniation |
| 동공 | 보존 (pupil-sparing) | 침범 (산동, 대광반사 소실) |
| 동공침범 기전 | 허혈은 신경 중심부 침범 → 표면 부교감섬유 보존 | 압박은 신경 표면부터 침범 → 부교감섬유 먼저 손상 |
| 통증 양상 | 경미한 안와 주위 둔통 또는 무통 | 심한 두통, 안와 통증 (동맥류 팽창/파열) |
| Onset | 급성 (수시간~수일) | 급성~초급성 (수분~수시간) |
| 호발 나이 | 50대 이상 (혈관 위험인자 보유자) | 모든 나이 (동맥류는 40-60대 호발) |
| MRI/MRA | 통상 정상, 다른 원인 배제 목적 | 동맥류 확인 필수 (CTA/MRA/DSA) |
| 안구운동 제한 | 내전, 상전, 하전 제한 (외전 보존) | 내전, 상전, 하전 제한 (외전 보존) — 동일 |
| 눈꺼풀 처짐 | 완전 또는 부분 안검하수 | 완전 안검하수가 많음 |
| 자연 회복 | 3개월 이내 자연 회복 (85-90%) | 원인 치료 없이는 회복 불가 |
| 치료 | 혈당/혈압 관리, 경과관찰 | 동맥류 클리핑 또는 코일링 (신경외과) |
| 예후 | 양호 (대부분 완전 회복) | 동맥류 파열 시 치명적 (SAH 사망률 40-50%) |
함정 포인트 / 흔한 오진
- !동공 보존이라도 '완전한' 보존인지 반드시 확인 — 동공 크기 0.5mm 이상 차이나면 불완전 보존으로 간주하고 영상 촬영
- !부분 3번신경마비(일부 근육만 침범)는 동공 보존 여부와 관계없이 동맥류를 반드시 배제해야 한다
- !당뇨 환자라도 동공이 침범되어 있으면 허혈성으로 단정짓지 말고 반드시 CTA/MRA 시행
- !3개월 경과관찰 중 회복이 없거나 악화되면 허혈성이 아닌 다른 원인(종양, 동맥류)을 재평가
- !양측 3번신경마비는 단순 허혈로 설명되지 않으므로 뇌간 병변, 해면정맥동 병변 등을 반드시 감별
진단 알고리즘
제3신경마비
외과적 원인 의심
CTA/MRA 시행
(PComA 동맥류 확인)
신경외과 응급 의뢰
(클리핑/코일링)
DSA(혈관조영) 고려
또는 다른 압박 병변 감별
내과적 원인
(허혈성) 의심
혈당/혈압 확인
경과관찰 3개월
MRI/MRA 시행
다른 원인 배제